要介護・要支援(新規・更新・変更)認定申請

1.申請時に必要なもの

(1)申請書

認定申請書 認定申請書
※同意欄の「本人氏名」は必ず自筆となります。

(2)介護保険被保険者証(原本)

介護保険被保険者証は回収しますが、引き換えに「介護保険資格者証」を交付いたします。
郵送で申請される方で、「介護保険資格者証」が必要な場合は、必ず切手を貼った返信用封筒を同
封してください。
なお、介護認定を受ける方が、40歳以上65歳未満の場合は、健康保険被保険者証の提示が必要
です。

(3)被保険者本人のマイナンバーを確認できる書類

個人番号カード・通知カードなど

(4)窓口に来られる方(被保険者や代理人の方)の身元を確認できる書類

《1点でよいもの》
個人番号カード・運転免許証・身体障害者手帳・居宅介護支援専門員証など

《2点以上必要なもの(上記の提示が困難な場合)》
介護保険被保険者証・健康保険被保険者証・介護保険負担割合証など

(5)窓口に来られる方が代理人の場合

被保険者の介護保険被保険者証を提出できない場合は、代理権確認のため、被保険者の健康保
険被保険者証等の提示が必要です。これらが困難な場合は、委任状が必要です。

委任状

*郵送で申請される場合、マイナンバーや身元を確認するための書類は、写しを提出してください。

*提示が困難な書類がある場合は、問い合わせ先へご連絡ください。

2.申請書記載上の注意

a.「結果等送付先」及び申請書右下の「本人氏名」は必ず記入してください。

b.調査は原則として、被保険者様が一定期間生活している場所で実施します。一定期間
別の家に滞在されている場合等は、「調査場所」の欄に住所及びどなたのお宅か記入してください。

c.被保険者様が入院中や介護保険施設等(有料老人ホームを含む)に入所されている場合は、
「過去6か月間の介護保険施設・医療機関等入院入所の有無」の欄を記入するとともに、「調査
場所」の欄も記入してください。

d.都合等により、調査を受けられない曜日や時間帯がある場合は、申請書の下の備考欄に記入し
てください。なお、ご希望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。