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介護保険被保険者等の再発行に関する申請書

更新日 2017年03月30日

1.申請時に必要なもの

(1)申請書

被保険者証等再交付申請書

a.被保険者の押印が必要です。
b.被保険者以外の方が代理人として提出する場合は、代理人の方の押印も必要です。

(2)被保険者本人のマイナンバーを確認できる書類

個人番号カード・通知カードなど

(3)窓口に来られる方(被保険者や代理人の方)の身元を確認できる書類

《1点でよいもの》
個人番号カード・運転免許証・身体障害者手帳・居宅介護支援専門員証など

《2点以上必要なもの(上記の提示が困難な場合)》
介護保険被保険者証・健康保険被保険者証・介護保険負担割合証など

(4)窓口に来られる方が代理人の場合

被保険者の介護保険被保険者証を提出できない場合は、代理権確認のため、被保険者の健康保
険被保険者証等の提示が必要です。これらが困難な場合は、委任状が必要です。

委任状(xlsx:14KB)

*郵送で申請される場合、マイナンバーや身元を確認するための書類は、写しを提出してください。

*提示が困難な書類がある場合は、問い合わせ先へご連絡ください。

2.申請にあたり注意していただくこと

a.被保険者証等を汚損又は破損したことにより再発行を申請する場合は、その汚損又は破損した被保
険者証等を添付してください。

b.紛失等により被保険者証等の再発行を受けた後、その紛失した被保険者証等が発見された場合は、
その被保険者証を返還してください。

お問い合わせ先

健康福祉部 長寿介護課 介護保険係
電話0993-22-2111(内線253・254)