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サービス計画作成依頼(変更)に関する届出書

更新日 2017年03月30日

1.申請時に必要なもの

(1)届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
居宅サービス計画作成依頼届
居宅サービス計画作成依頼届(小規模多機能型居宅介護)

(2)被保険者本人のマイナンバーを確認できる書類

個人番号カード・通知カードなど

(3)窓口に来られる方(被保険者や代理人の方)の身元を確認できる書類

《1点でよいもの》
個人番号カード・運転免許証・身体障害者手帳・居宅介護支援専門員証など

《2点以上必要なもの(上記の提示が困難な場合)》
介護保険被保険者証・健康保険被保険者証・介護保険負担割合証など

(4)窓口に来られる方が代理人の場合

被保険者の介護保険被保険者証を提出できない場合は、代理権確認のため、被保険者の健康保
険被保険者証等の提示が必要です。これらが困難な場合は、委任状が必要です。

委任状(xlsx:14KB)

*郵送で申請される場合、マイナンバーや身元を確認するための書類は、写しを提出してください。

*提示が困難な書類がある場合は、問い合わせ先へご連絡ください。

2.申請にあたり注意していただくこと

a.この届出書は、要介護(変更)認定申請時に、若しくは、居宅サービス計画の作成を依頼する事業
所が決まり次第、速やかに提出して下さい。

お問い合わせ先

健康福祉部 長寿介護課 介護保険係
電話0993-22-2111(内線253・254)