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サービス計画作成依頼(変更)に関する届出について

更新日 2022年12月02日

1.届け出時に必要なもの

(1)届出書

居宅介護支援事業所: 居宅サービス計画作成依頼届出書

介護予防支援事業所:介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書

小規模多機能型居宅介護事業所:居宅サービス計画(小規模多機能型居宅介護)作成依頼届出書

(2)介護保険被保険者証

認定申請中の場合は、介護保険資格者証

(3)被保険者本人のマイナンバーを確認できる書類

個人番号カード・通知カードなど

(4)窓口に来られる方(被保険者や代理人の方)の身元を確認できる書類

《1点でよいもの》
個人番号カード・運転免許証・身体障害者手帳・居宅介護支援専門員証など

《2点以上必要なもの(上記の提示が困難な場合)》
介護保険被保険者証・健康保険被保険者証・介護保険負担割合証など

(5)窓口に来られる方が代理人の場合

被保険者の介護保険被保険者証を提出できない場合は、代理権確認のため、被保険者の健康保
険被保険者証等の提示が必要です。これらが困難な場合は、委任状が必要です。

委任状

*郵送で申請される場合、マイナンバーや身元を確認するための書類は、写しを提出してください。

*提示が困難な書類がある場合は、お問い合わせ先へご連絡ください。

2.申請にあたり注意していただくこと

a.この届出書は、要介護(変更)認定申請時に、若しくは、居宅サービス計画の作成を依頼する事業
所が決まり次第、速やかに提出して下さい。介護サービス利用開始までに届け出がない場合、利用者
はサービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

b.届出日は、原則受け付けた日とし、遡及しません。郵送の場合も、介護保険係に到着した日を届出
日とします。

c.変更の場合は、変更年月日および変更事由の記載が必要ですが、変更年月日に届出日より前の日付
が記載されていた場合、届出日を変更年月日として取り扱いますので、必ず、変更年月日までに届け
出てください。

d.暫定プランでサービスを利用する場合も、サービス利用開始前までに届け出てください。認定の結
果が要介護か要支援か見込みが立たない場合は、それぞれの届出書をどちらも提出してください。

e.次の場合は、例外として届出日を遡及して取り扱いますが、事前に、電話等で市へ連絡するととも
に、届け出時に申し出てください。
・ 転入してすぐにサービスを利用する場合で、転入日まで届出日を遡る場合。
・ 閉庁日である又はその他のやむを得ない理由で、サービス利用前までに届け出ができない場合。

お問い合わせ先

健康福祉部 国保介護課 介護保険係 電話0993-22-2111(内線263)
山川支所 市民福祉課 健康福祉係 電話0993-34-1114(直通)
開聞支所 市民福祉課 健康福祉係 電話0993-32-3111(内線126)