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介護保険負担限度額認定申請書

更新日 2017年06月14日

介護施設などに入所(滞在)したときに支払う「居住費(滞在費)・食費」は、一定の要件満たす低所得者の場合、負担限度額が設定されます。
この軽減制度を受けるためには申請が必要です。現在認定を受けている場合も、有効期限は7月31日までですので、8月1日以降も引き続き軽減を受けるためには、更新申請が必要です。

更新申請は、7月から受け付けますが、認定証の発行は8月1日以降になります。

新規申請は、随時受け付けています。

1.申請時に必要なもの

(1)申請書

限度額認定申請書(平成28年8月以降用)【両面印刷してください】

(2)利用者本人と配偶者の印鑑(朱肉を使うもの。認印可。)

(3)利用者本人と配偶者が保有する全ての預金口座残高のコピー(以下のa・b)

(お手持ちの銀行口座・郵便貯金口座など,普通・定期・積立等すべての残高が対象です)

a.通帳の見開き部分(銀行名・支店名・口座番号・名義が確認できるページ)
b.最終残高が確認できる部分
(最終記帳日が申請日から2か月以内であり,あわせて最終記帳日から過去2か月間の取引履歴が確
認できるページ。年金受取口座については,年金の振込が確認できるように写しを取ってくださ
い。)

c.その他投資信託・有価証券等がある場合には,証券会社や銀行の口座残高の写し
d.負債がある場合は借用証明書の写し(預貯金額等から差し引きます)

※ 通帳等を直接窓口に持ってきていただければ、無料でコピーいたします。

(4)被保険者本人と配偶者のマイナンバーを確認できる書類

個人番号カード・通知カードなど

(5)窓口に来られる方(被保険者や代理人の方)の身元を確認できる書類

《1点でよいもの》
個人番号カード・運転免許証・身体障害者手帳・居宅介護支援専門員証など

《2点以上必要なもの(上記の提示が困難な場合)》
介護保険被保険者証・健康保険被保険者証・介護保険負担割合証など

(6)配偶者の非課税証明書の写し(配偶者の課税地が指宿市でない場合のみ必要)

※申請する限度額認定書と同じ年度の非課税証明書を添付してください。

(7)窓口に来られる方が代理人の場合

被保険者の介護保険被保険者証を提出できない場合は、代理権確認のため、被保険者の健康保
険被保険者証等の提示が必要です。これらが困難な場合は、委任状が必要です。

委任状(xlsx:14KB)

*郵送で申請される場合、マイナンバーや身元を確認するための書類は、写しを提出してください。

*提示が困難な書類がある場合は、問い合わせ先へご連絡ください。

2.その他限度額認定に関する情報

介護保険負担限度額認定証について
平成28年8月からの改正について(厚生労働省リーフレット)
限度額認定フローチャート と 有価証券について

お問い合わせ先

健康福祉部 長寿介護課 介護保険係
電話0993-22-2111(内線253・254)