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福祉用具購入費の支給に関する申請書

更新日 2017年03月30日

1.指定事業所で購入した場合に給付対象となります

介護保険で福祉用具購入費の給付を受けるためには、要介護(要支援)認定を受けていることが必要です。
また、担当のケアマネジャーが作成する居宅サービス計画や、福祉用具専門相談員の作成する福祉用具サービス計画に基づき、都道府県知事の指定を受けた事業者から購入したものが対象となります。

2.申請時に必要なもの

(1)申請書

福祉用具申請書

※記入上の注意
a.申請者欄には、被保険者本人を記入してください。被保険者が死亡している場合は、相続代表
人を記入してください。
b.購入日は、領収日を記入してください。
c.居宅介護支援専門員がいない場合、「居宅介護支援事業所等名」欄には福祉用具販売事業所名
を、「介護支援専門員等氏名」欄には福祉用具専門相談員名を記入し、押印してください。
d.申請書に記載してある注意事項も確認してください。

(2)領収書の写し

宛名が被保険者名のものに限ります。

(3)購入した福祉用具の概要を記載したカタログの写し

(4)福祉用具利用計画書の写し

福祉用具専門相談員が作成したもの

(5)請求書

福祉用具購入費請求書

(6)被保険者本人と配偶者のマイナンバーを確認できる書類

個人番号カード・通知カードなど

(7)窓口に来られる方(被保険者や代理人の方)の身元を確認できる書類

《1点でよいもの》
個人番号カード・運転免許証・身体障害者手帳・居宅介護支援専門員証など

《2点以上必要なもの(上記の提示が困難な場合)》
介護保険被保険者証・健康保険被保険者証・介護保険負担割合証など

(8)窓口に来られる方が代理人の場合

被保険者の介護保険被保険者証を提出できない場合は、代理権確認のため、被保険者の健康保
険被保険者証等の提示が必要です。これらが困難な場合は、委任状が必要です。

委任状(xlsx:14KB)

*郵送で申請される場合、マイナンバーや身元を確認するための書類は、写しを提出してください。

*提示が困難な書類がある場合は、問い合わせ先へご連絡ください。

2.申請にあたり注意していただくこと

a.申請時、居宅介護支援専門員証や福祉用具専門相談員指定講習会の修了証の提示を求める場合
があります。郵送で申請する場合は、その写しを必ず添付してください。

b.支給限度基準額は、同一年度で10万円です。

c.一度、福祉用具購入費が支給された場合、以後同一種目の特定(介護予防)福祉用具について、
福祉用具購入費は支給されません。

d.すでに購入した福祉用具が破損した場合は、一度福祉用具購入費が支給された特定(介護予防)
福祉用具であっても、支給対象となる場合がありますが、破損の状況がわかる写真等を添付して
ください。
なお、汚損や単なる老朽化による購入は対象外です。

お問い合わせ先

健康福祉部 長寿介護課 介護保険係
電話0993-22-2111(内線253・254)