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住宅改修費の支給に関する事前申請書《償還払い、受領委任払い共通》

更新日 2017年03月30日

1.改修工事前に、事前申請が必要です

介護保険で住宅改修費の給付を受けるためには、要介護(要支援)認定を受けていることが必要です。
また、改修工事を行う前に、その内容について事前承認を受ける必要があるため、事前申請書に以下の
書類を添付して、介護保険係へ提出してください。

2.事前申請時に必要なもの

(1)申請書

住宅改修事前申請(償還払,受領委任払共通)

※記入上の注意
a.申請者欄には、被保険者本人を記入してください。
b.改修費用は、給付対象外の金額を含めた総額を記入してください。

(2)理由書

住宅改修理由書

※記入上の注意
a.理由書を作成するのは、居宅介護支援専門員(ケアマネジャー)又は福祉住環境コーディネー
ター2級以上の資格を持つ方に限ります。
b.作成者欄には、事業所と作成者の押印が必要です。

(3)改修工事の見積書

住宅改修見積書

※記入上の注意
a.施工業者の代表者印を押し、作成日を記入してください。
b.改修の種類や内容ごとに、商品名・部材単価・数量等を詳細に記載してください。
c.給付対象外の住宅改修も同時に行う場合は、対象となる費用を適切に抽出、按分し、総工事費
と対象部分の工事費を分けて記載してください。

(4)見取り図

※作成上の注意
a.日常生活動線を確認するため、改修箇所だけでなく、住宅全体の図面を作成してください。
b.理由書に記載された動線の裏付けとなるよう、各部屋は単に「和室」「洋室」と記載せず、
「居室」「寝室」等、部屋の用途がわかるように記載してください。
c.段差解消の場合は、断面図も作成してください。

(5)改修前の工事個所の写真

工事写真貼り付け用紙

※作成上の注意
a.必ず撮影日を入れてください。
b.長さや寸法がわかるよう、必ずメジャー等を入れて撮影してください。
c.段差解消の場合は、改修前の段差の状況を、メジャー等を入れて撮影してください。
d.改修後の状態がわかるよう、朱線等で完成予定の状態を書き込んでください。
e.明細書の番号、図面の番号、写真の番号が合致するように作成してください。

(6)提出前に注意していただくこと

a.住民登録をし、現に居住している住宅が対象となります。一時的に身を寄せている住宅や、
一時帰宅の際のための住宅改修は、給付対象となりません。
b.要介護(要支援)認定の新規申請中で、認定結果が出る前に住宅改修に着工する必要がある場
合、事前申請は可能ですが、認定結果が自立となった場合は、全額自己負担になります。
c.事前承認が出るまでに改修工事に着工した場合は、給付対象外となります。
d.審査の都合上、事前承認が出るまでに、10日ほどかかる場合がありますので、事前申請書提
出の際は、着工予定日まで十分余裕をもって提出してください。
e.「給付対象となる工事か」「書類作成内容は適切か」等、不明な点がある場合は、気軽にお問
合せ先へお尋ねください。
f.給付費の支給について、受領委任払いも利用できますが、取扱事業者として指宿市に登録され
ている事業者に限ります。

お問い合わせ先

健康福祉部 長寿介護課 介護保険係
電話0993-22-2111(内線253・254)