住所地特例対象施設入所・退所連絡票

更新日 2025年11月18日

様式

住所地特例対象施設(以下「施設」という。)におかれましては、入所(居)または退所(居)時に、被保険者証(または資格者証)等を確認いただき、保険者が施設所在地の市町村でない場合には、保険者と施設所在市町村に対して、連絡票の提出をお願いします。

市民福祉部長寿支援課介護保険係
電話0993-22-2111