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住宅改修費の支給に関する事後申請書《受領委任払い用》

更新日 2017年03月30日

1.事後申請時に必要なもの

(1)申請書

住宅改修費の支給に関する事後申請書【受領委任払い用】

※記入上の注意
a.申請者欄には、被保険者本人を記入してください。被保険者が死亡している場合は、相続代表
人を記入してください。
a.改修費用は、給付対象外の金額を含めた総額を記入してください。

(2)領収書

領収書記入方法

(3)改修工事の内訳書

工事費内訳書

※記入上の注意
a.施工業者の代表者印を押し、作成日を記入してください。
b.改修の種類や内容ごとに、商品名・部材単価・数量等を詳細に記載してください。
c.給付対象外の住宅改修も同時に行う場合は、対象となる費用を適切に抽出、按分し、総工事費
と対象部分の工事費を分けて記載してください。

(4)改修後の工事個所の写真

工事写真貼り付け用紙

※作成上の注意
a.必ず撮影日を入れてください。
b.長さや寸法がわかるよう、必ずメジャー等を入れて撮影してください。
c.段差解消の場合は、改修前の段差の状況を、メジャー等を入れて撮影してください。
d.改修前後の比較ができるよう、改修前と同じ角度、同じ方向で写真を撮ってください。
e.明細書の番号、図面の番号、写真の番号が合致するように作成してください。

(5)請求書

請求書(受領委任払い用)

(6)被保険者本人と配偶者のマイナンバーを確認できる書類

個人番号カード・通知カードなど

(7)窓口に来られる方(被保険者や代理人の方)の身元を確認できる書類

《1点でよいもの》
個人番号カード・運転免許証・身体障害者手帳・居宅介護支援専門員証など

《2点以上必要なもの(上記の提示が困難な場合)》
介護保険被保険者証・健康保険被保険者証・介護保険負担割合証など

(8)窓口に来られる方が代理人の場合

被保険者の介護保険被保険者証を提出できない場合は、代理権確認のため、被保険者の健康保
険被保険者証等の提示が必要です。これらが困難な場合は、委任状が必要です。

委任状(xlsx:14KB)

*郵送で申請される場合、マイナンバーや身元を確認するための書類は、写しを提出してください。

*提示が困難な書類がある場合は、問い合わせ先へご連絡ください。

(9)提出前に注意していただくこと

a.事前申請のない住宅改修は、給付対象となりません。
b.事前申請時に見積もりになかった改修や、事前申請と異なる改修内容となっている場合は、
給付対象外となります。
c.事前申請の改修内容からやむを得ず変更する場合は、必ず着工前にご相談ください。

お問い合わせ先

健康福祉部 長寿介護課 介護保険係
電話0993-22-2111(内線253・254)