第12号様式（第10条関係）
　　年　　月　　日

指宿市長　　　　　　　　　　様

（申請者）
社会福祉法人
理事長　　　　　　　　　　印

承認社会福祉充実計画変更承認申請書

　　　　年　　月　　日付け第　　　号で承認を受けた社会福祉充実計画について，別添のとおり変更したいので，社会福祉法第55条の３第１項の規定により，承認くださるよう申請します。

添付資料
１　変更後の　　年度～　　年度社会福祉法人　　　　社会福祉充実計画
（変更点を赤字とする。新旧対照表を添付する等変更点を明示すること。）
２　社会福祉充実計画の変更に係る評議員会の議事録（写）
３　公認会計士，税理士等による手続実施結果報告書（写）
４　社会福祉充実残額の算定根拠
５　その他社会福祉充実計画の記載内容の参考となる資料