第５号様式（第７条関係）

定　款　変　更　認　証　申　請　書

年　　月　　日　

　指宿市長　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　 在 　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　当法人の定款を変更することについて，特定非営利活動促進法第25条第３項の認証を受けたいので，下記のとおり申請します。

記

　１　変更の内容

　２　変更の理由

　備考１　「変更の内容」には，変更しようとする定款の各条文等について変更後と変更前の違いを明らかにした新旧条文等の対照表を記載すること。
　　　２　次に掲げる書類を添付すること。
　　　　(１)　当該定款の変更を議決した社員総会の議事録の謄本〔１部〕
　　　　(２)　変更後の定款〔２部〕
　　　　(３)　当該定款の変更の日の属する事業年度及び翌事業年度の事業計画書及び活動予算書（当該定款の変更が特定非営利活動促進法第11条第１項第３号又は第11号に掲げる事項に係る変更を含むものであるときに限る。）〔２部〕
　　　３　所轄庁の変更を伴う定款の変更の場合には，２に掲げる書類のほか次に掲げる書類を添付すること。
　　　　(１)　役員名簿（役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。）〔２部〕
　　　　(２)　特定非営利活動促進法第２条第２項第２号及び第12条第１項第３号に該当することを確認したことを示す書面〔１部〕
　　　　(３)　直近の特定非営利活動促進法第28条第１項に規定する事業報告書等（設立後これらの書類が作成されるまでの間は同法第10条第１項第７号の事業計画書，同項第８号の活動予算書及び同法第14条の財産目録，合併後これらの書類が作成されるまでの間は同法第34条第５項において準用する同法第10条第１項第７号の事業計画書，同法第34条第５項において準用する同法第10条第１項第８号の活動予算書及び同法第35条第１項の財産目録）〔２部〕
　　　４　認定特定非営利活動法人又は仮認定特定非営利活動法人が特定非営利活動促進法第26条第１項の所轄庁の変更を伴う定款の変更の申請をする場合には，２及び３に掲げる書類のほか，次に掲げる書類を添付すること。
　　　　(１)　特定非営利活動促進法第44条第２項第１号に規定する寄附者名簿の写し（仮認定特定非営利活動法人は除く。）
　　　　(２)　特定非営利活動促進法第44条第２項第２号に規定する同法第45条第１項各号に掲げる認定又は仮認定の基準に適合する旨を説明する書類及び同法第47条各号の欠格事由のいずれにも該当しない旨を説明する書類の写し
　　　　(３)　特定非営利活動促進法第44条第２項第３号に規定する寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類の写し
　　　　(４)　認定又は仮認定の通知書の写し
　　　　(５)　所轄庁に提出した直近の次に掲げる書類の写し
　　　　　ア　前事業年度の役員報酬又は職員給与の支給に関する規程
　　　　　イ　前事業年度の収益の明細その他の資金に関する事項，資産の譲渡等に関する事項及び寄附金に関する事項のほか，次に掲げる事項を記載した書類
　　　　　　(ア)　収益の源泉別の明細，借入金の明細その他の資金に関する事項
　　　　　　(イ)　資産の譲渡等に係る事業の料金，条件その他その内容に関する事項
　　　　　　(ウ)　次に掲げる取引に係る取引先，取引金額その他その内容に関する事項
　　　　　　　ａ　収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて，取引金額の最も多いものから順次その順位を付した場合におけるそれぞれ第１順位から第５順位までの取引
　　　　　　　ｂ　役員等との取引
　　　　　　(エ)　寄附者（当該認定特定非営利活動法人の役員，役員の配偶者若しくは３親等以内の親族又は役員と特殊の関係のある者で，前事業年度における当該認定特定非営利活動法人に対する寄附金の額の合計額が20万円以上であるものに限る。）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日
(オ)　給与を得た職員の総数及び当該職員に対する給与の総額に関する事項
　　　　　　(カ)　支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日 
　　　　　　(キ)　海外への送金又は金銭の持出しを行った場合（その金額が200万円以下の場合に限る。）におけるその金額及び使途並びにその実施日
　　　　　ウ　特定非営利活動促進法第45条第１項第３号（ロに係る部分を除く。），第４号イ及びロ，第５号並びに第７号に掲げる基準に適合している旨並びに同法第47条各号の欠格事由のいずれにも該当しない旨を説明する書類
　　　　(６)　所轄庁に提出した直近の次に掲げる書類の写し
　　　　　ア　助成金の支給の実績を記載した書類
　　　　　イ　海外への送金又は金銭の持出し（その金額が200万円以下のものを除く。）を行う場合に，事前に，その金額及び使途並びにその予定日（災害に対する援助その他緊急を要する場合で事前の作成が困難なときは，事後遅滞なく，その金額及び使途並びにその実施日）を記載した書類