第12号様式（第15条関係）

残余財産譲渡認証申請書

年　　月　　日　

　指宿市長　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　　　在　　　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　　　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清算人の住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清算人の氏名　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　当法人の解散による残余財産を譲渡することについて，特定非営利活動促進法第32条第２項の認証を受けたいので，下記のとおり申請します。

記

１　譲渡する残余財産

２　残余財産の譲渡を受ける者

　備考　残余財産を複数の者に譲渡する場合には，「残余財産の譲渡を受ける者」に，それぞれに譲渡する財産を括弧を付して併記すること。