第１号様式（第２条関係）
（表）
　　　　　　　年度

　　　　　　　　奨学資金申込書　	受付
	
　　　　年　　月　　日	
申請者	(ふりがな)		生年月日	　　　年　　月　　日

年齢　　（満　　　歳）	
	氏　名	　　　　　　　　　㊞			
	現住所	〒

　　　　電話番号（　　　　　　　　　　　）	
	在　籍　校	
　　　　　　　学校（大学）　　　　　科（学部）	
		所在地	〒	
	進学志望校	
　　　　　　　大学（学校）　　　　　学部（科）	
		所在地	〒	
	貸与希望期間	　　年　　月から　　　　年　　月まで（　　年間）	
	貸与希望金額	月額　　　　　万円　，　総額　　　　　万円
※ 万円単位で記入すること。	
	他団体の奨学生である場合(申請中を含む。)	名称		金額	月額　　　　　　　円	
		期間	　　年　　月から　　　　年　　月まで（　　年間）	
第１連帯
保証人	(ふりがな)		生年月日	　　年　　月　　日
年齢（満　　　歳）	本人との関　　係		
	氏　名	　　　　　　　　　㊞					
	現住所	〒

　　　　　電話番号（　　　　　　　）	地区名	

	勤務先	電話番号（　　　　　　）	
第２連帯
保証人	(ふりがな)		生年月日	　　年　　月　　日
年齢（満　　　歳）	本人との関　　係		
	氏　名	　　　　　　　　　㊞					
	現住所	〒

　　　　　電話番号（　　　　　　）	勤務先		

（裏）
申請者の家族状況	続柄	氏　名	年齢	勤務先・学校名等	備　考	

						

本人の履歴	(休・転・退学・一身上の異動等も理由を付けて，もれなく記載すること。)
　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　中学校入学
　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　年　　　月　　　日　
　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　年　　　月　　　日	
奨学資金貸与希望の理由	(できるだけ詳しく記載すること。)

	
同意書
　指宿市教育委員会　様

　本奨学資金の奨学生審査及び決定において必要な場合，次の事項について指宿市教育委員会が，申請者(本人)と生計を一にする者(世帯員)及び連帯保証人の状況を調査，照会することに同意します。
【調査・照会事項】
　１　収入・資産等の状況
　２　市税等の課税及び納税状況
　３　その他奨学資金貸与の決定に必要な事項

　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　本　　　　　人　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　第１連帯保証人　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　第２連帯保証人　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞