第1号様式(第10条関係)
公民館使用許可申請書
　指宿市教育委員会　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　次のとおり公民館を使用したいので，指宿市立公民館条例施行規則第10条第1項の規定に基づき，申請します。	
申請者	住所
団体名
代表者名	電話　　　　　　　　　　

使用責任者名　　　　　　　　　　	
使用目的及びその内容	入場料等の　有無　　　　　　
円　　　　
使用人員　　　　　人　　　　　	
使用期間	年　　　月　　　日　　　曜日　　時から　　　　　　　
年　　　月　　　日　　　曜日　　時まで　　　　日間　	
※
使用する施設区分	施設名	使用料	許可条件	　	
	　	　			
受付	年　　　月　　　日	　	備考	
許可	年　　　月　　　日	　		
番号	第　　　　　　　号	　		
　※は，記入しないこと。
　	切取り線	　	
　		　	

公民館使用許可証
年　　月　　日　
指宿市教育委員会　　　　　　　　印　	
使用者	住所又は団体名	　	責任者名	　	
使用目的	　	使用人員	　	
使用期間	年　　月　　日　　曜日　　時から　　　　　　　
年　　月　　日　　曜日　　時まで　　　　日間　	
使用する施設	　	使用料	円	
許可条件	戸締まり，火気厳禁，入念な清掃(モップがけ)，机・いすの整理等