第９号様式（第11条関係）
年　　月　　日

　指宿市長　様

　　　　　　　　　　　　　　   請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　  氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　電話番号

指宿市空き家リフォーム事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付確定通知のあった指宿市空き家リフォーム事業補助金について，指宿市空き家リフォーム事業補助金交付要綱第11条の規定に基づき，下記のとおり請求します。

記

１　補助金交付確定額　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　請求額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

３　振込先
振込金融機関	金融機関名	　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　　　支　店
　　　　　　　　　信用組合　　　　　　　　　　　出張所
農協	
	預金種別	□　普通　　　　　□　当座	
	口座番号	　　　　　　　　　　　　　　　	
	口座名義人	（フリガナ）	請求印	
		氏　名
		
※注意
１　通帳のコピー（口座情報が確認できるもの）を添付すること。
２　請求者と口座名義人が異なる場合は，請求者は請求印を押印すること。