第１号様式（第６条関係）
年　　月　　日
　指宿市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

指宿市空き家リフォーム事業補助金交付申請書

指宿市空き家リフォーム事業補助金交付要綱第６条の規定により，下記のとおり補助金の交付を受けたいので，関係書類を添えて申請します。
記
補助対象物件の所在地	指宿市	
補助対象物件の所有者	（住所）
（氏名）	
転入（転居）日
※利用者の場合に記載	　　　　年　　月　　日　　□　転入済み　□転入予定
　　　　　　　　　　　　　□　転居済み　□転居予定	
補助対象事業費	円	補助金交付申請額	円	
（内訳）
・リフォーム工事
・家財処分
・仏壇撤去
・ハウスクリーニング
・自ら行うリフォームに
係る原材料費	
円
円
円
円

円	（内訳）
・リフォーム工事
・家財処分
・仏壇撤去
・ハウスクリーニング
・自ら行うリフォームに
係る原材料費	
円
円
円
円

円	
工事等の予定期間年月日	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
工事等施工業者	（所在地）
（名称）
（代表者氏名）
（連絡先：電話）	
補助対象物件に係る国，県又は本市の他の制度による補助金受給の状況	□	無し　　　□有り　＊有りの場合，次の項目を記載
（補助金名）
（受給（予定）日）
（補助対象費用）　　　　　　　　円
（補助金額）　　　　　　　　　　円	
※添付書類
　１　市税等の滞納がないことを証明する書類（非課税の場合は非課税証明書）
　２　売買契約書の写し又は賃貸借契約書の写し
　３　承諾書（第３号様式）（賃貸での利用者のみ）
　４　補助対象事業の実施予定場所の現況写真
　５　補助対象経費の詳細（内訳等）が確認できる書類（見積書等）の写し
　６　他の公的な補助制度を利用する場合は，その制度の申請書の写し
　７　その他市長が必要と認める書類