第2号様式(第3条関係)

法定外公共物工事施行等(変更)許可申請書

令和　　年　　月　　日

　指宿市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
担当者　氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

　指宿市法定外公共物管理条例第4条第1項第　号(第1項後段)の規定により，工事施行等の(変更)許可を受けたいので，関係書類を添えて申請します。

工事施行等の目的	　	
工事施行等の場所
	路線名	　	道路・水路・その他(　　)	
	指宿市　　　　　　　　　　　　　　　　地先	
工事施行等の期間
	令和　年　　月　　日から

令和　年    月    日まで	
　　　 間	工事施行等の概要	　	
工事施行等の実施方法
	　	
添付書類	　	
備考	　	
注　1　申請者が法人である場合には，法人の所在地，名称及び代表者の氏名を記入するとともに，担当者の所属及び氏名を記入すること。
　　2　変更許可申請の場合には，関係する欄の下部に変更後の内容を記載し，上部に変更前のものを(　)書きで記入すること。
　　3　申請者(申請者が法人である場合は代表者。以下同じ。)が氏名の記載を自署で行う場合又は申請者の本人確認のため市長が別に定める方法による場合においては，押印を省略することができる。
　　4　「工事施行等の場所」の欄には，地番まで記載すること。工事施行等の場所が2以上の地番にわたる場合には，起点と終点を記載すること。「道路・水路・その他」については，該当するものを○で囲むこと。
　　5　「添付書類」の欄には，工事等の場所，物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に，その書類名を記載すること。