第１号様式（第２条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　指宿市長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　設立者又は設立代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　社会福祉法人設立認可申請書

　　社会福祉法人の設立の認可を受けたいので，社会福祉法第31条第１項の規定により，定款その他関係書類を添えて申請します。

社会福祉法人
設立の趣旨		
主たる事務所
の所在地	指宿市	
ふ　り　が　な
法人の名称		
事業の種類	社会福祉事業	第１種		
		第２種		
	公益事業		
	収益事業		

資

産	純　額
⑤－⑥	内　　　　　訳	
		社会福祉事業用財産	③公益事業用財　産	④収益事業用財　産	⑤積極財産
①+②+③+④	⑥負債	
		①基本財産	②運用財産					
	円	円	円	円	円	円	円	
役

員

と

な

る

べ

き

者	理事又は監事の別	氏　　名	代表権の有無	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等
（該当する事項に○印）	他の社会福祉法人の代表者への就任状況	
					学識
経験
者	地域福祉関係者	施設長	その他		
									有無	法人名	

											

											

											

											

評議員会
の 有 無		評議員の定数		
注　社会福祉法施行規則第２条第２項各号に掲げる書類その他市長が必要と認める書類を添付すること。