第10号様式（第11条関係）
令和　　年　　月　　日　
　指宿市長　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　

補助金交付請求書

　令和　　年　　月　　日付け指市環第　　号　で交付確定の通知があった令和　　年度指宿市浄化槽設置整備事業補助金について，指宿市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第11条の規定により，下記のとおり請求します。

記

１請求金額　　　金　　　　　　　　　　円

２振込先
振
込
金融機関	金融機関名		銀　　行
金　　庫
信用組合
農　　協	　　　　　　　　支　店
　　　　　　　　出張所	
	口座種類	１普通　　　２当座　　　３（　　　　　）	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義