第５号様式（第６条関係） 
なのはな館使用料減免申請書

年　　月　　日
　指宿市長　様
申請人　　〒
住所
団体名
氏名
電話番号 

次のとおり，使用料の減免を受けたいので，指宿市ふれあいプラザなのはな館条例施行規則第６条第２項の規定に基づき申請します。
使用目的
及び内容	
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで

年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで

使用施設
及    び
使用期間	
１ 中央ホール
２ 野外ステージ
３ 芝生広場　全面
　　　　　　半面
４ 視聴覚室
５ 和室（８畳・14畳）
６ 音楽室
７ 調理実習室
８ 会議室１
９ 会議室２
10  会議室３
11  会議室４
12  体育館
　 全部使用    
     一部使用
ﾊﾞﾚｰﾎﾞｰﾙ　　面
 ﾊﾞﾄﾞﾐﾝﾄﾝ　　面
卓　　球　　面
　     舞　　  台　　　　　   　
13  屋内       全面
多目的広場 半面

※減免該当
区      分	指宿市ふれあいプラザなのはな館条例施行規則第６条第
(１号　２号　３号(ア・イ)　４号(ア・イ)　５号　６号　７号　８号　９号)	
※使用料	※使用料	減免の額	使用料徴収額	
		割相当額　　　　　　円	円	
※受  付	第　　　号
年　 月　 日	※許可	第　　　号
年　 月　 日	
備考		
　注　※印の欄は，記入しないこと。