第１号様式（第２条関係）
なのはな館使用許可申請書

年　　月　　日
　指宿市長　様
申請人　　〒
住所
団体名
氏名
電話番号 

次のとおりなのはな館を使用したいので，指宿市ふれあいプラザなのはな館条例及び指宿市ふれあいプラザなのはな館条例施行規則を承諾の上，申請します。
使用目的
及び内容		
使用施設
及    び
使用期間	
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで

年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで
年　 月　 日　  時    分から    年　 月　 日　 時　 分まで

１ 中央ホール
２ 野外ステージ
３ 芝生広場　全面
　　　　　　半面
４ 視聴覚室
５ 和室（８畳・14畳）
６ 音楽室
７ 調理実習室
８ 会議室１
９ 会議室２
10  会議室３
11  会議室４
12  体育館
　 全部使用    
     一部使用
ﾊﾞﾚｰﾎﾞｰﾙ　　面
 ﾊﾞﾄﾞﾐﾝﾄﾝ　　面
卓　　球　　面
　     舞　　  台　　　　　   　
13  屋内       全面
多目的広場 半面

使用人員	           人（うち障害者　　人・介護者　　　人）	
入 場 料	１　有料（　　　　　　　円）　２　無料	
館内配布物	１　有（　有料　・　無料　）　２　無	
使用責任者の住所及び氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　）	
※受  付	第　　　号　　年　 月　 日	※許可	第　　　号　　年　 月　 日	
※使用料	　　　　　　　　　円	
備    考		
　　注１　該当する番号及び項目を〇で囲むこと。２　※印の欄は，記入しないこと。