第４号様式（第６条関係）

役　員　変　更　等　届　出　書

年　　月　　日　

　指宿市長　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　 在 　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　当法人の役員の変更等があったので，特定非営利活動促進法第23条第１項の規定により，下記のとおり届け出ます。

記

変更事由	役職名	氏　　名	住所又は居所	変　更

年月日	報酬を受ける

予定の有・無	
					有 ・ 無	

　備考１　「変更事由」欄には，新任，再任，任期満了，死亡，辞任，解任，住所若しくは居所の異動，改姓又は改名の別を記載すること。
　　　２　改姓又は改名の場合には，「氏名」欄に旧姓（名）を括弧を付して併記すること。
　　　３　変更後の役員名簿を２部添付すること。
　　　４　役員が新たに就任した場合（任期満了と同時に再任された場合を除く。）には，３に掲げる書類のほか，次に掲げる書類を添付すること。
　　　　(１)　当該各役員が特定非営利活動促進法第20条各号に該当しないこと及び同法第21条の規定に違反しないことを誓約し，並びに就任を承諾する書面の謄本
　　　　(２)　当該各役員の住所又は居所を証する書面