第１号様式（第４条関係）
標識等使用承認申請書

年　　月　　日

　指宿市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　指宿市基本調査及び地籍調査における標識等の管理保全に関する規則第４条第１項の規定により，標識等の使用について，次のとおり承認を申請します。	
使用目的	　	
使用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　日間）	
測量地域	　	
使用する標識等	

計　　点　	
測量方法	　	
測量作業機関	名称	　	
	担当者氏名	　	
	所在地	

TEL	
備考