第４号様式（第４条関係）

標識等包括使用承認申請書

　　年　　月　　日
指宿市長　　様

申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　指宿市基本調査及び地籍調査における標識等の管理保全に関する規則第４条第４項の規定により，標識等の包括使用について，次のとおり申請します。	
使用目的		
使用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　日間）	
測量地域	指宿市　　　　　　　　　　　　 　　　　番地　　先	
包括使用する
標識等	

計　　点	
測量方法		
測量作業担当者	氏名		
備考