第１号様式（第５条関係）
　年　月　日
指宿市長　　　　　様
申請者　所在地
名　称
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
(法人等にあっては名称及び代表者の氏名)

指宿市新型コロナウイルス感染症に係る消毒費補助金交付申請書

指宿市新型コロナウイルス感染症に係る消毒費補助金の交付を受けたいので，指宿市新型コロナウイルス感染症に係る消毒費補助金交付要綱第５条の規定に基づき，下記のとおり申請します。
記

１　交付申請額　　金　　　　　　　円
２　添付書類
(1)	市長が必要と認めるもの
誓約事項
※確認の上，□に✔を入れてください。	□ 申請書の記載事項に虚偽はありません。
□ 市税等の滞納はありません。
□ 指宿市暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員又は暴力団員等がその事業活動を支配
する者ではありません。
□ 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律に規定する性風俗関連特殊営業並びにこれら
に類似する業種を営む者ではありません。
□ 市長が補助金の交付を適正に行うため，指宿市税等の納付状況等，必要な事項について，情報を
収集及び調査することを承諾します。
　上記の誓約事項に相違ありません。

　  申請者氏名  　　　　　　　　　　　　　　印