第８号様式（第11条関係）

年　月　日
指宿市長　　　　　　　様

申請者　所在地
名　称
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
(法人等にあっては名称及び代表者の氏名)

指宿市新型コロナウイルス感染症に係る消毒費補助金交付請求書

　年　月　日付け　　　第　　号で交付確定通知があった指宿市新型コロナウイルス感染症に係る消毒費補助金については，下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　　円

（振込先）
金融機関名		支店名		
口座種別	１　普通　　２　当座　　３　貯蓄　　４　（　　　　）	
口座番号		
口座名義人	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
備考　請求者と口座名義人が異なる場合は請求印を押印すること。