別記様式（第４条関係)
（表面）
要介護認定情報提供申請書
年　　　月　　　日
　　　指宿市長　　　　様
　私は，次の被保険者の要介護認定に関する資料を提供されるよう申請します。
　なお，資料の提供を受けた際は，裏面記載の遵守事項を守り，私の責任において適正に管理することを確約します。
申請者	フリガナ	　	本人との関係	　　□　被保険者本人

　　□　親族(　　　　　　　　　)

　　□　居宅支援事業所

　　□　介護保険施設	
	氏名	　			
	事業者・施設の名称	　　			
	事業者番号	　			
	住所・所在地	〒

電話番号　　　　　　　　　　	

被保険者	フリガナ	　	被保険者番号	　	
	氏名	　			
	生年月日	年　　　月　　　日			
	住所	〒	

提供資料	　□　認定調査票(概況調査。ただし，調査実施者が特定される部分を除く。)

　□　認定調査票(基本調査)

　□　認定調査票(特記事項)

　□　主治医意見書
　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　枚	
本人同意書
　　　　私は，上記の申請者が次の者であることを証するとともに，指宿市が保有する上記資料について，申請者に提供することに同意します。
　　　　　□　　私と契約締結した居宅支援事業者・介護保険施設
　　　　　□　　私と契約を締結する予定の居宅支援事業者・介護保険施設
　　　　　□　　私の親族
　　　　　　　　　　　　　本人氏名　　　　　　　　　　　　　　　

（裏面）
遵守事項

１　私は，提供を受けた資料に係る被保険者(以下「本人」という。)の情報(以下「本人情報」という。)又は本人の親族の情報(以下「親族情報」という。)を本人の介護サービス計画の作成以外の目的に使用することはしません。

２　私は，本人の情報を本人の文書による同意を得ることなく本人以外の者に知らせ若しくは提供し，又は親族情報を本人の親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に知らせ若しくは提供することはしません。

３　私は，私の従業員又は従事者であった者が，上記の1及び2に掲げた事項を遵守するよう必要な措置を講じます。

４　私は，本人の同意を得ることなく，提供を受けた資料を介護サービス計画の作成以外の目的で複写又は複製することはしません。

５　私は，提供を受けた資料を厳重に管理し，紛失又は破損しないよう適正な保管に努めるとともに，提供を受けた資料を紛失又は破損した場合は，直ちに本人に連絡し，その責任は私が負うものとします。

６　私は，本人との介護支援サービス又は施設サービスの提供に係る契約期間が終了した場合，又はその提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは，速やかに当該資料(複写又は複製したものを含む。)を責任を持って廃棄します。

７　私は，本人又は指宿市から提供資料の提示又は提出若しくは返還を求められたときは，これに速やかに応じます。