第１号様式（第２条関係）
　年　　月　　日　　

指宿市長　　　　　　様　

所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　　印
（個人の場合は，住所及び氏名）

特別措置適用工場等指定申請書

　下記工場（農林水産物等販売所又は旅館）の新設（増設）について，指宿市過疎地域産業開発促進条例第５条に該当するので，特別措置適用工場等として指定くださるよう，関係書類を添えて申請します。

記

１　指定を受けようとする工場等
　⑴　所在地
　⑵　工場等の名称
　⑶　代表者又は管理者氏名

２　添付書類
　⑴　事業計画書
　⑵　定款及び法人の登記事項証明書
　⑶　最近２事業年度分の事業報告書
　⑷　固定資産税納付額見込書

第２号様式（第２条関係）

事　業　計　画　書　

所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　　印
（個人の場合は，住所及び氏名）

１　会社等の沿革と現況（役員一覧表添付）
２　支店，出張所等一覧表（名称，所在地，代表者）
３　工場等一覧表（工場等名，所在地，代表者，建設投下固定資産額のうち有形償却資産額，工場等用地の面積と取得価額，生産品目，生産量，生産額（旅館にあっては，生産品目，生産額に代えて部屋数，収容人員数とする。），従業員員数）
４　資本金，株式総数，発行済株式総数，額面
５　主要株主名簿（氏名，住所，所有株式数，対発行済株比）
６　指定を受けようとする工場等の建設計画
　⑴　建物（名称，構造，棟数，建築面積，述床面積）
　⑵　建築物（名称，構造，仕様，数量）
　⑶　機械設備（設備名，機械名，台数，仕様能力）
　⑷　配置見取図
　⑸　電力，用水，輸送計画
　⑹　投下固定資産の種類別単価及び総額一覧表
設備別投下額（土地代，構築物代，機械代等）及び合計額
　⑺　土地（所在地，面積，単価，総額）
　⑻　従業員数（職種別，男女別，市内外別）
　⑼　建設資金（調達先の名称，金額，設備運転資金の別）
　⑽　工事期間（用地取得年月日と取得先，建設工事着工年月日，完成年月日，試運転期間，操業開始年月日）

第３号様式（第２条関係）
　年　　月　　日　　

指宿市長　　　　　　様　

所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　　印
（個人の場合は，住所及び氏名）

固 定 資 産 税 納 付 額 見 込 書

　指宿市過疎地域産業開発促進条例による特別措置適用工場等として指定を受けようとする　　　　年　　月　　日建設工事開始の工場等に係る固定資産税の納付額を次のとおり見込んでいます。

　税　　　　目　	　　第１年目　　
　（　　　年）　	　　第２年目　　
　（　　　年）　	　　第３年目　　
　（　　　年）　	
　固定資産税　				

第５号様式（第４条関係）
　　年　　月　　日　

指宿市長　　　　　　　様　

所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　　印
（個人の場合は，住所及び氏名）

指定工場等操業又は営業開始届

　　年　　月　　日付け　　第　　号により指定を受けた工場等は，次のとおり操業又は営業を開始したのでお届けします。

１　指定工場等の名称
２　操業又は営業開始年月日　　　　　　年　　月　　日
３　操業又は営業開始日における固定資産の内容
４　操業又は営業開始日における従業員数　　　人

第６号様式（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

指宿市長　　　　　　様　

所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　　印
（個人の場合は，住所及び氏名）

固定資産税の課税免除申請書

　指宿市過疎地域産業開発促進条例第４条に規定する固定資産税の課税免除の適用を受けたいので，関係書類を添えてお願いします。

１　工場等の名称
２　指定年月日　　　　　　年　　月　　日
３　指定番号　　第　　　号
４　適用年度　　　　　　年度から　　　　年度までの３年度間

（添付書類）
　⑴　特別措置適用工場等指定書の写し
　⑵　税務署に提出した所得税又は法人税の確定申告書並びに法人税法施行規則別表16の写し及び特別償却の償却限度額の計算に関する付表
　⑶　所得税青色申告決算書の写し及び減価償却の計算の写し（個人の場合）
　⑷　指定工場等操業開始届の写し（旅館業の場合は営業許可証の写し）
　⑸　固定資産又は償却資産の償却明細書
　⑹　指定工場等の従業員現在数（職種別）
　⑺　課税免除申請に係る工場等の年次別建設計画及びその実績の概要を明らかにする書類
　⑻　当該事業所全体の平面見取図
　⑼　課税免除を受ける工場等の平面図

第８号様式（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

指宿市長　　　　　　様　

所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　　印
（個人の場合は，住所及び氏名）

奨　励　金　交　付　申　請　書

　指宿市過疎地域産業開発促進条例第４条に規定する奨励金の交付を受けたいので，関係書類を添えてお願いします。

１　工場等の名称
２　指定年月日　　　　　　年　　月　　日
３　指定番号　　第　　号
４　適用年度　　　　　　年度から　　　　年度までの３年度間

（添付書類）
　⑴　特別措置適用工場等指定書の写し
　⑵　税務署に提出した所得税又は法人税の確定申告書並びに法人税法施行規則別表16の写し及び特別償却の償却限度額の計算に関する付表
　⑶　所得税青色申告決算書の写し及び減価償却の計算の写し（個人の場合）
　⑷　固定資産又は償却資産の償却明細書
　⑸　指定工場等の従業員現在数（職種別）
　⑹　奨励金交付申請に係る工場等の年次別建設計画及びその実績の概要を明らかにする書類
　⑺　当該事業所全体の平面見取図
　⑻　奨励金交付を受ける工場等の平面図
　⑼　固定資産税の納税証明書

第10号様式（第９条関係）
　　年　　月　　日　　

指宿市長　　　　　　様　

所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　　印
（個人の場合は，住所及び氏名）

記　載　事　項　変　更　届

　　　年　　月　　日付けで提出した指定申請関係書類の記載事項に次のとおり変更があったのでお届けします。

１　指定年月日及び番号
２　指定工場等の名称
３　変更箇所
４　変更理由

第11号様式（第９条関係）
　　年　　月　　日　　

指宿市長　　　　　　様　

所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　　印
（個人の場合は，住所及び氏名）

指定工場等設置完了届

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で指定を受けた工場等の建設が完了したのでお届けします。

１　指定工場等の名称
２　用地取得年月日
３　建設工事開始年月日
４　建設完了年月日
５　操業（営業）開始（予定）年月日
６　現在時従業員数
７　生産計画（収容計画）

第12号様式（第９条関係）
　年　　月　　日　　

指宿市長　　　　　　　　様　

承継人　所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　　印
（個人の場合は，住所及び氏名）

譲渡人　所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　　印
（個人の場合は，住所及び氏名）

指定工場等事業承継届

　　　年　　月　　日付け　　第　　号により指定を受けた工場等は，次のとおり事業を承継したのでお届けします。

１　承継した工場等の所在地及び名称
２　承継年月日
３　承継事由
４　証明書（法人登記事項証明書など）
５　承継人の略歴，事業歴，関係役職名
６　承継に伴う株式の変動等

第13号様式（第９条関係）
　　年　　月　　日　　

指宿市長　　　　　　　様　

所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　　印
（個人の場合は，住所及び氏名）

指定工場等事業廃（休）止届

　　　年　　月　　日付け　　第　　号により指定を受けた工場等は，次のとおり事業を廃（休）止したのでお届けします。

１　指定工場等の名称
２　廃（休）止年月日
３　廃（休）止理由
４　再開の見通し（休止の場合に限る。）