第４号様式（第９条関係）

作成年月日：　　　　　　　　　　　
事業実施主体：　　　　　　　　　　

令和　年度　遊休農地再生事業変更実績書

１．実施期間 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３．対象面積 　　　　　　　　　　　　ａ ①
４．補助事業の内容に変更があった場合はその理由
               　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
               　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５．作業に要した費用
項目		種類，数量，価格など	支出額（円）	実績報告として添付する場合の関係書類	
資材費	Ａ			領収書等	
機械経費
（リース代等）	Ｂ			作業日報	
	Ｃ			領収書等	
工事雑費
（保険料等）	Ｄ			領収書等	
委託料等	Ｅ			領収書等	
労務費	Ｆ			作業日報
領収書等	
②	事業費（Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ＋Ｆ）			
③	①×30,000円÷10ａ			
④	交付額（②と③のいずれか小さい金額）			
注１　第８条第２項の規定により補助金等事業計画変更承認申請書を省略した場合は，各項目は２段書きとし，上段に実施計画書の内容を括弧書きで記載すること。