別記様式（第４条関係）

賞賜金交付申請書
 　 年 　 月  　日
指宿市長　　　様

                  　　　　　　　　　        住　所　〒
団体名
申出者　　　　　　　　  
交付対象者との関係（　　　　　　）
電　話 　　－　　－

  指宿市スポーツ・文化振興基金のスポーツ部門の運用に関する要綱第４条の規定により，関係書類を添えて申請します。
大会名		
主　　　　催		
会　　　　場		
開催期間		
交付対象者名		
振込先	（金融機関名） 　　　        （支店名）　　　　　　　　　　　　　 
（ 普通 ・ 当座 ）○で囲む   　  （口座番号）　　　　　　　 
（ﾌﾘｶﾞﾅ）  
 口座名義　　　　　　　　　　　　　	
添付書類	□ 出場した大会の開催要項の写し
□ 出場した大会の参加申込書等の写し
□ 出場した大会の結果
□ 県等予選会の結果等の出場要件を満たすことを証明する書面
□ 団体での出場については，出場者名簿の写し