第１号様式の２（第４条関係）

誓　　約　　書

指宿市排水設備指定工事店申請者及びその役員は，指宿市排水設備指定工事店規程第３条第４号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

　　　　年　　月　　日

　　指宿市公共下水道事業
　　市長　　　　　　　様

申請者
住　　　　所
氏名又は名称
代表者氏名        　       　㊞