第１号様式（第３条関係）
市営温泉使用施設布設許可申請書
課長	参事	主幹	係長	係	受付　　	年　　月　　日	
　	　		　	　		第号	

年　　月　　日　
　指宿市温泉供給事業
市長　　　　　　　　　　　様
（申請者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（地区名　　　　　　　　）　　　　　
氏名　　　　　 　　　　　　　印　　
電話　　　　(　　　)　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

　市営温泉給湯管への使用施設を布設したいので，次のとおり申請します。	
使用場所	指宿市	
用栓の種別	１　宿泊施設用栓　　      ２　公衆浴場用栓
３　事業所・事務所用栓　　４　自家用栓
５　特別用栓 （ ① 熱交換機設置用栓　② 工業用施設用栓　
 ③ 併給用栓  ④　その他の用栓「　　　　　　　」用栓　）	
工事期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　（　　　日間）
　　　　　年　　月　　日まで	
添付書類	１　温泉設備工事設計書
２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他の
必要事項		
備考
１　この申請書の提出に当たっては，指宿市営温泉供給管理条例及び同条例施行規程
の条項を市ホームページで確認すること。
２　この申請書は，工事開始の10日前までに提出すること。
３　温泉設備工事設計書は，水道課備え付けの書式を使用すること。