第１号様式（第４条，第８条関係）
年　　月　　日　

排水設備指定工事店指定申請書
（新規・継続）

　指宿市公共下水道事業
　市長　　　　　　　　　　　様

　指宿市排水設備指定工事店の指定を受けたいので，指宿市排水設備指定工事店規程第４条（第８条）の規定により，次のとおり申請します。	
	申　　請　　業　　者	ふりがな	　	　	
		住所	　		
		ふりがな	　	印	　		
		商号	　				
		電話番号	　				
		ふりがな	　		
		代表者氏名	　		
		ふりがな	　		
		営業所所在地	　		
		電話番号	　		
［添付書類］
　１　申請者（法人の場合は代表者）の住民票の写し及び経歴書
　２　申請者（法人の場合は代表者及び役員）が指宿市排水設備指定工事店規程第３条第４号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類
　３　法人の場合は，商業登記事項証明書及び定款の写し
　４　営業所の平面図及び付近見取図（第２号様式）
　５　専属責任技術者名簿（第３号様式）
　６　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類（第４号様式）