第３号様式（第４条関係）
市営温泉使用施設改造許可申請書
課長	参事	主幹	係長	係	受付　　	年　　月　　日	
　	　		　	　		第号	

年　　月　　日　
　指宿市温泉供給事業
市長　　　　　　　　　　　様
（使用者・管理人）　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（地区名　　　　　　　　）　　　　　
氏名　　　　　 　　　　　　　印　　
電話　　　　(　　　)　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　市営温泉給湯管への使用施設を改造したいので，次のとおり申請します。	
温泉番号	第　　　　　　　号	
使用場所	指宿市	
用栓の種別	１　宿泊施設用栓　　      ２　公衆浴場用栓
３　事業所・事務所用栓　　４　自家用栓
５　特別用栓 （ ①熱交換機設置用栓　② 工業用施設用栓　
 ③ 併給用栓  ④　その他の用栓「　　　　　　　」用栓　）	
工事期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　（　　　日間）
　　　　　年　　月　　日まで	
添付書類	１　温泉設備工事設計書
２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他の
必要事項		
備考
１　この申請書は，工事開始の10日前までに提出すること。
２　使用者・管理人のいずれかを○で囲むこと。
３　管理人とは，条例第９条に基づき選定された者をいう。
４　温泉設備工事設計書は，水道課備え付けの書式を使用すること。