第３号様式（第４条関係）
年　　月　　日　

専属責任技術者名簿

　指宿市公共下水道事業
　市長　　　　　　　　　　　様

指定（登録）番号　第　　　　　　号　
商号　　　   　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　 
 電  話　　（　　）　　　　　
代表者氏名　　　　　   　　　印　	
　	ふりがな
専属者氏名	住所	登録番号	摘要	　	
	　	　	第　　　号	　		
	　					
	　	　	第　　　号	　		
	　					
	　	　	第　　　号	　		
	　					
［添付書類］
　１　専属する責任技術者の排水設備工事責任技術者証
　２　専属を確認できるものとして，次のうちいずれか一つ
　　①　組合健康保険又は政府管掌健康保険被保険者証（雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く。）の写し
　　②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　　③　従業員全員の賃金台帳（又は源泉徴収簿）及び所得税納付額領収書の写し