第５号様式（第７条関係）
市営温泉使用開始届出書
課長	参事	主　幹	係長	係	受付	年　　月　　日	
　	※	※	　	　		第号	

令和　　年　　月　　日　
　指宿市温泉供給事業
　市長　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　 -　　　　　
（使用者）　住所　　　　　     　　　　　　　　　　
　　　　     　　　　　　　　　　　
氏名　　　　     　　　　　　　　　　　
電話　     　　　　　　　　　　　　　　

　市営温泉の使用を開始しますので，次のとおり届け出ます。
また，指宿市営温泉供給管理条例及び同条例施行規程に基づいて，温泉使用契約を締結します。	
温泉番号	第　　　　　　　　　　号	
使用場所	指宿市	
用栓の種別	用栓	
使用開始日	　　　令和　　年　　月　　日	
浴そうの容積	立方メートル	
給栓個数	個	
使用人数	人（宿泊施設及び公衆浴場は記入不要）	
その他の必要事項	水栓番号：	
備考
１　指宿市営温泉供給管理条例及び同条例施行規程（市ホームページ等）を確認の上，
提出すること。
２　この届出書は，使用開始日の２日前までに提出すること。