第６号様式（第５条関係）
年　　月　　日　

排水設備指定工事店証再交付申請書

　指宿市公共下水道事業
　市長　　　　　　　　　　　様	
　	申　　請　　業　　者	指定（登録）番号	　	　	
		ふりがな	　		
		住所			
		ふりがな	　	印	　		
		指定工事店名
（商号）	　				
		電話番号	　		
		ふりがな	　		
		代表者氏名	　		
		ふりがな	　		
		営業所所在地	　		
		電話番号	　		
	［理由及び経過説明］		
	　	　	　		
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
［添付書類］
　指定工事店証（損傷した場合）