第６号様式（第７条関係）
市営温泉使用廃止届出書
課長	参事	主　幹	係長	係	受付	年　　月　　日	
　	　		　	　		第号	

年　　月　　日　
　指宿市温泉供給事業
　市長　　　　　　　　　　　様

（使用者・代理人・管理人）　住所　　　　　　　　　　　　　
(地区名　　　　　　　　)　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　(　　　)　　　　　　　

　市営温泉の使用を廃止しますので，次のとおり届け出ます。
　また，指宿市営温泉供給管理条例及び同条例施行規程に基づく温泉使用契約は解除し，布設している使用施設は撤去します。	
温泉番号	第　　　　　　　　　　号	
使用場所	指宿市	
用栓の種別	用栓	
使用廃止日	　　　　　　　　年　　月　　日	
使用施設の撤去	工事期間	年　　月　　日から
（　　日間）
　　　　　 年　　月　　日まで	
	内容	市営温泉給湯管との接続箇所から止水弁までの区間	
	添付書類	工事区間図面【平面図（100分の１程度），横断図面（配管寸法等を含む。）】	
代理人による届出の場合	使用者が届け出ることができない理由		
	使用者との関係		
その他の必要事項		
備考
１　廃止とは，公道内の使用施設の撤去及び使用権の放棄をするときをいう。
２　使用者・代理人・管理人のいずれかを○で囲むこと。
３　代理人が届け出るときは，使用者本人が届け出ることができない正当な理由があ
る場合に限る。
４　管理人とは，条例第９条に基づき選任された者をいう。
５　使用施設とは，使用者が布設した配管等をいう。
６　この届出書は，使用廃止日の２日前までに提出すること。