第８号様式（第７条関係）
市営温泉使用内容変更届出書
課長	参事	主　幹	係長	係	受付	年　　月　　日	
　	　		　	　		第号	

令和　　年　　月　　日　
　指宿市温泉供給事業
　市長　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　 -　　　　　
（使用者・代理人・管理人）　住所　　　　　     　　　　　　　　　　
　　　　     　　　　　　　　　　　
氏名　　　　     　　　　　　　　　(※)　
※自署以外の場合は押印必要
電話　     　　　　　　　　　　　　　　
　
　市営温泉の使用内容に変更がありますので，次のとおり届け出ます。	
温泉番号	第　　　　　　　　　　号	
使用場所	指宿市	
内容変更日	　　令和　　年　　月　　日	
変更内容【理由】	（変　更　前）	（変　更　後）	
用栓の種別	用栓	　　　　　　　　　　　用栓	
	【理由】設備の主要用途の変更
（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
給栓個数	　　　個	　　　　個	
	【理由】　１ 改造（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２ その他（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
家族の人数又は
従業員の人数
（宿泊施設及び公衆
浴場は記入不要）	　　　人	　　　　　　　　　　　　人	
	【理由】　１ 転出　２ 転居  ３ 出生　 ４ 死亡
　　　　　５ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
代理人による届出の場合	使用者が届け出ることができない理由		
	使用者との関係		
その他の
必要事項	水栓番号：	
備考
１　使用者・代理人・管理人のいずれかを○で囲むこと。
２　代理人が届け出るときは，使用者本人が届け出ることができない正当な理由があ
る場合に限る。
３　管理人とは，条例第９条に基づき選定された者をいう。
４　変更内容【理由】は，該当項目のみ記入すること。
５　この届出書は，内容変更日の２日前までに提出すること。	

【市役所記入欄】
使用者・代理人・管理人
届出人(来庁者)
本人確認	1点(写真有)	・・・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
	2点(写真無)	・・・その他（　　　　　　　　　　　　　　）