第８号様式（第９条関係）
年　　月　　日　
排水設備指定工事店異動届
　指宿市公共下水道事業
　市長　　　　　　　　　　　様
指定（登録）番号　第　　　　　　号　
指定工事店名　　　　　　　　　　　
（商号） 　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印　　	
　	異動事項	新	旧	　	
	ふりがな	　	　		
	指定工事店名（商号）	　	　		
	添付書類	商業登記事項証明書（法人のみ），指定工事店証		
	ふりがな	　	　		
	代表者（役員）氏名	　	　		
	ふりがな	　	　		
	役員氏名	　	　		
	ふりがな	　	　		
	役員氏名	　	　		
	添付書類	商業登記事項証明書（法人のみ），指定工事店証，経歴書（代表者のみ）及び指宿市排水設備指定工事店規程第３条第４号のアからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類		
	ふりがな	　	　		
	責任技術者氏名	　	　		
	添付書類	新たに専属する者の責任技術者証の写し
専属を確認できるものとして，次のうちいずれか一つ
　①　組合健康保険又は政府管掌健康保険被保険者証（雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く。）の写し
　②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　③　従業員全員の賃金台帳（又は源泉徴収簿）及び所得税納付額領収書の写し		
	住居表示の変更	　	　		
	添付書類	住民票の写し又は住居表示変更通知書(商業登記事項証明書でも可)，指定工事店証		
	電話番号の変更	（　　　）	（　　　）		
	営業所の移転	　	　		
	添付書類	営業所の平面図及び付近見取図（第２号様式），商業登記事項証明書（法人のみ），指定工事店証，固定資産物件証明書（建物登記事項証明書でも可）又は賃貸借契約書の写し		
	営業所(仮)移転	　	　		
	添付書類	営業所の平面図及び付近見取図（第２号様式），固定資産物件証明書（建物登記事項証明書でも可）又は賃貸借契約書の写し