第９号様式（第９条関係）
市営温泉使用施設管理人（選定・変更）届出書
課長	参事	主幹	係長	係	受付　　	年　　月　　日	
　	※	※	　	　		第号	

令和　　年　　月　　日　
　指宿市温泉供給事業
市長　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　 -　　　　　
（使用者）　住所　　　　　     　　　　　　　　　　
　　　　     　　　　　　　　　　　
氏名　　　　     　　　　　　　　　(※)　
※自署以外の場合は押印必要
電話　     　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　市営温泉使用施設の管理人を（選定・変更）したので，次のとおり届け出ます。	
温泉番号	第　　　　　　　号	
使用場所	指宿市	
異動日	令和　　年　　月　　日	
管理人の選定	住所	指宿市　　　　　　　　　　　　	
	氏名	(※)
※自署以外の場合は押印必要	
管理人の変更	新管理人	住所	指宿市　　　　　　　　　　　　	
		氏名	(※)
※自署以外の場合は押印必要	
	旧管理人	住所	指宿市　　　　　　　　　　　　	
		氏名	(※)
※自署以外の場合は押印必要（死亡者除く）	
その他の
必要事項	水栓番号：	
備考
１　管理人の選定基準は，使用者が転出する場合に限る。
２　管理人とは，条例第９条に基づき選定された者をいう。
３　管理人は，使用者と同一の責めを負うので，指宿市営温泉供給管理条例及び同条
例施行規程（市ホームページ等）を事前に確認すること。
４　この届出書は，管理人選定又は変更のあった日から７日以内に提出すること。	
【市役所記入欄】
使用者・届出者(来庁者)
本人確認	1点(写真有)	・・・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
	2点(写真無)	・・・その他（　　　　　　　　　　　　　　）