第10号様式（第10条関係）
市営温泉使用施設所有権等継承届出書
課長	参事	主幹	係長	係	受付　　	年　　月　　日	
　	　		　	　		第号	

令和　　年　　月　　日　
　指宿市温泉供給事業
市長　　　　　　　　　　　様

〒　　　　 -　　　　　
届出人（被継承者）　住所　　　　　     　　　　　　　　　　
　　　　     　　　　　　　　　　　
氏名　　　　     　　　　　　　　　(※)　
※自署以外の場合は押印必要
電話　     　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　市営温泉給湯管に接続している使用施設の所有権及び市営温泉の使用権を承継したので，次のとおり届け出ます。
　また，指宿市営温泉供給管理条例及び同条例施行規程に基づいて，温泉使用契約を締結します。	
温泉番号	第　　　　　　　号	
使用場所	指宿市	
異動日	令和　　年　　月　　日	
旧所有者	住所	指宿市　　　　　　　　　　　　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
継承の理由	　１　相続（旧所有者との関係：　　　　　　　　　　　　　　）
　２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
使用の変更内容	家族の人数又は
従業員の人数	人	（宿泊施設及び公衆
浴場は記入不要）	
その他の
必要事項	水栓番号：	
備考
１　届出人は，被継承者に限るものとし，代理人及び管理人による届出は認めないもの
とする。
２　被継承者とは，旧所有者から継承の理由の欄に記入した事由により，新たに所有施
設及び使用の権利を取得した者をいう。
３　被継承者は，使用者と同一の責めを負うので，指宿市営温泉供給管理条例及び同条
例施行規程（市ホームページ等）を確認の上，署名すること。
４　この届出書は，継承のあった日から７日以内に提出すること。	

【市役所記入欄】
届 出 人
本人確認	1点(写真有)	・・・その他（　　　　　　　　　　）	添付
書類	□売買契約書
□登記簿　□その他	
	2点(写真無)	・・・その他（　　　　　　　　　　）