第11号様式（第13条関係）
市営温泉使用料減免申請書
課長	参事	主　幹	係長	係	受付	年　　月　　日	
　	　		　	　		第号	

年　　月　　日　
　指宿市温泉供給事業
　市長　　　　　　　　　　　様

（使用者・代理人・管理人）　住所　　　　　　　　　　　　　
(地区名　　　　　　　　)　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　(　　　)　　　　　　　
　
　市営温泉使用料の減免を受けたいので，市営温泉管理条例施行規程第13条第２項の規定に基づき，次のとおり申請します。	
温泉番号	第　　　　　　　　　　号	
使用場所	指宿市	
使用料	円	減免金額	円	
		減免後の納付金額	円	
減免期間	　　　年　　月分から　　　年　　月分まで　（　　か月間）	
減免理由		
代理人による届出の
場合	使用者が届け出ることができない理由		
	使用者との関係		
その他の
必要事項		
備考
１　使用者・代理人・管理人のいずれかを○で囲むこと。
２　代理人が届け出るときは，使用者本人が届け出ることができない正当な理由があ
る場合に限る。
３　管理人とは，条例第９条に基づき選定された者をいう。
４　減免期間は，この申請書を市が受け付けた日の属する月の初日を開始日とし，減
免理由が消滅する日の属する月の最終日までとする。ただし，減免の終期は，開始
日の属する年度を超えることはできない。