第12号様式(第22条関係)
山川図書館使用料	減額
免除	申請書	
年　　月　　日　　
　　指宿市教育委員会　　　　様

(申請人)　　　　　　　　　　　
(電話　　　)　　
住所　　　　　　　　　　　
　	職業又は団体名	　	
代表者　　　　　　　　　　　
　次のとおり，使用料の減額(免除)を受けたいので，指宿市立図書館条例施行規則第22条第2項の規定により申請します。
記
使用目的
(行事の名称及び内容)	　	
使用日時	　　年　　月　　日(　　時　　分～　　時　　分)	
使用する施設及び設備	　	
減額(免除)を申請する理由	　	
　次のとおり減額(免除)を認める。
　　　　　　年　　月　　日

指宿市教育委員会　　　　　
印　	
減額(免除)額	正規の使用料	減額(免除)の割合	減額(免除)の額	減額(免除)後の額	
	円	割	円	円