第9号様式(第17条関係)
山川図書館使用申請書
年　　月　　日　　
　指宿市立図書館長　　　　様
(申請人)　　　　　　　　　　　
(電話　　　)　　
住所　　　　　　　　　　　
　	職業又は団体名	　	
代表者　　　　　　　　　　　
　次のとおり図書館を使用したいので，指宿市立図書館条例及び指宿市立図書館条例施行規則を承認の上申請します。
使用目的	　	
使用日時	年　　月　　日　　　時から
年　　月　　日　　　時まで
　平　 土　 日　 休
 (　)(　)(　)(　)(　)	区分	開場	開演	終了	
		1回目	時　分	時　分	時　分	
		2回目	時　分	時　分	時　分	
		3回目	時　分	時　分	時　分	
使用施設(番号に○印をつける。)	1　ホール	3　第2学習室	5　展示コーナー	
	2　第1学習室	4　第3学習室	　	
特別設備	　	冷暖房	使用　不用	
入場区分	入場料
(会費)	有　無　　　　円　　　　　入場人員	1回に付き　　　　　人
延べ　　　　　　　　人	
興業者氏名	　	後援又は共催など	　	
※受付	第　号　　年　　月　　日	※許可	第　　号　　年　　月　　日	
※使用料	1　円	3　円	5　円	冷暖房料	合計	領収	
	2　円	4　円	計　円	円	円	年　月　日

第　　　号	
備考	　		
※印は記入しないでください。