第４号様式（第４条関係）
山川庁舎会議室等使用料減免申請書
年　　月　　日
　指宿市長　様
（申請者）〒　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり使用料の減免を受けたいので，指宿市山川庁舎会議室等の市民使用に関する条例施行規則第４条第２項の規定に基づき，申請します。
記
使用日時	　　　年　　月　　日　　時　　分から

　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで　（　　時間）	
使用目的	　	
使用施設	　	
附属設備	冷暖房設備　　　使用　　・　　不用	
主催・共催する機関・団体名	　	
※
減免該当区分	指宿市山川庁舎会議室等の市民使用に関する条例施行規則
第４条第１項（１号　２号　３号　４号　５号　６号　７号　８号）	
※使用料	減免の額	使用料徴収額	
円	割相当額　　　　　　円	円	
※
受付	　　第　　　　　　号
　　　　年　　月　　日	※
許可	　　第　　　　　　号
　　　　年　　月　　日	
備考	　	
※印は記入しないでください。