第１号様式（第２条関係）
山川庁舎会議室等使用許可申請書
年　　　月　　　日
指宿市長　様
（申請者）〒　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり庁舎を使用したいので，指宿市山川庁舎会議室等の市民使用に関する条例及び指宿市山川庁舎会議室等の市民使用に関する条例施行規則を承諾の上，申請します。
記
使用目的	　	
使用日時	年　　 月　　 日　　 時　　 分から

年　　 月　　 日　　 時　　 分まで　（　　　　時間）	
使用施設
（○印をつける。）	Ａ	１　大ホール	２　楽屋	３　舞台のみ		
	Ｂ	１　第１会議室	２　第２会議室	３　第３会議室	４　中会議室	
	Ｃ	１　和室１	２　和室２	３　調理室		
附属設備	冷暖房設備　　（　　使用　　・　　不用　　）	
入場区分	入場料
（会費）	無　有　　　　　　　　円	入場人員	１回につき　　　　　　　　　　　　人
延　　　べ　　　　　　　　　　　　人	
興行者氏名	　	後援又は共催など	　	
※　受付	第　　　　号　　　　年　　月　　日	※　許可	第　　　　号　　　　年　　月　　日	
	Ａ	Ｂ	Ｃ	附属設備	※合計	※領収	
※使用料	円	円	円	円	円	月　日　号
第　　　号	
※冷暖房料	円						
備考	　	　	
		前納額	No.	　	
		追加額	No.		
		合計	　		
		　	

※印は記入しないでください。