第7号様式(第4条関係)
委任状	
　	委任を受けた者	住所	　	
		氏名	年　　月　　日		
	委任の事項	1　認可地縁団体印鑑の登録の申請に関すること。
2　認可地縁団体印鑑登録証明書の交付申請に関すること。
3　認可地縁団体印鑑の登録廃止の申請に関すること。		
　私は，上記の者を代理人として所定の権限を委任します。

　　　　　　年　　月　　日

　委任する人

　住所

　氏名	
　	登録印鑑