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「地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援」の指定・変更に関する様式

更新日 2025年05月01日

「地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援」に係る令和6年3月15日告示分の厚生労働省が定める様式等

以下のとおりです。

指定申請,指定更新,付表,チェックリスト

指定申請書

指定更新申請書

付表_認知症対応型共同生活介護

付表_地域密着型介護老人福祉施設

付表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表_居宅介護支援事業所

付表_地域密着型通所介護

付表_ 小規模多機能型居宅介護

付表_複合型サービス

〇指定(指定更新)に係るチェックリスト(全サービス共通)

変更,再開,廃止・休止,指定辞退

変更届出書

再開届出書

廃止・休止届出書

指定辞退届出書

利用者移行状況一覧表 ※廃止・休止の場合の参考様式です。

標準様式(勤務表R6.4月版を含む)

標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護

標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護

標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護

標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護

標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護

標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援

標準様式1_12_勤務表_汎用

標準様式2_管理者経歴書

標準様式3_平面図

標準様式4_設備等一覧表

標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

標準様式6_誓約書

標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

お問い合わせ先

市民福祉部 長寿支援課 介護保険係
電話 0993-22-2111
メール choju@city.ibusuki.jp