要介護認定情報提供申請

1.申請時に必要なもの

(1)要介護認定情報提供申請書

要介護認定情報提供申請書(両面印刷)

要介護認定情報提供申請書(両面印刷)
※同意欄の「本人氏名」は必ず自筆となります。

(2)資料コピー代

1枚当たり10円が必要です。

郵送で申請される場合は、事前に何枚になるか問い合わせ先に確認し、必要な金額分の定額小為替を同封してください。
なお、おつりが発生する場合は、切手でお返しいたしますのでご了承ください。

(3)申請者の身分証明書

郵送で申請される場合は、居宅介護支援専門員証や運転免許証等の写しを添付してください。

(4)返信用封筒(郵送で申請する場合)

必要な郵送料分の切手を貼付してください。

2.申請にあたり注意していただくこと

a.資料の申請は、その資料に係る要介護認定審査会の審査判定終了後に行ってください。

b.提供された資料は、被保険者の介護サービス計画の作成以外の目的に使用することはできません。

c.申請書裏面に記載してある「遵守事項」は必ず守ってください。