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福祉用具購入費の支給に関する申請書
更新日 2025年05月01日1.指定事業所で購入した場合に給付対象となります
介護保険で福祉用具購入費の給付を受けるためには、要介護(要支援)認定を受けていることが必要です。
また、担当のケアマネジャーが作成する居宅サービス計画や、福祉用具専門相談員の作成する福祉用具サービス計画に基づき、都道府県知事等の指定を受けた事業者から購入したものが対象となります。
介護保険特定福祉用具等購入費の手引き(令和7年4月改訂).pdf
2.対象となる福祉用具
衛生管理面などで福祉用具貸与(レンタル)になじまない、入浴や排せつで使用する福祉用具(以下「特定福祉用具」という。)が対象となります。
なお、特注品を購入する場合は、事前に市に相談してください。
(1)腰掛便座
洋式変換便座、補高便座、昇降便座、ポータブルトイレ
(2)自動排せつ処理装置の変換可能部品
レシーバー、チューブ、タンクなど
※自動排せつ処理装置本体は、レンタルの対象となります。
(3)排泄予測支援機器
(4)入浴補助用具
シャワーチェア、浴槽用手すり、浴槽台、バスボード、浴室内すのこ、
浴槽用すのこ、入浴用介助ベルト
(5)簡易浴槽
(6)移動用リフトのつり具の部分
(7)スロープ
(8)歩行器
(9)歩行補助つえ
3.申請時に必要なもの
(1)申請書
※記入上の注意
a.申請者欄には、被保険者本人を記入してください。被保険者が死亡している場合は、相続代表
人を記入してください。
b.購入日は、領収日を記入してください。
c.居宅介護支援専門員がいない場合、「居宅介護支援事業所等名」欄には福祉用具販売事業所名
を、「介護支援専門員等氏名」欄には福祉用具専門相談員名を記入し、押印してください。
d.申請書に記載してある注意事項も確認してください。
※被保険者が死亡している場合は、次の申立書も提出してください。
(2)領収書の写し
宛名が被保険者名のものに限ります。なお、複数の特定福祉用具を同時に購入した場合は、すべて
の商品名と金額を、内訳として必ず記入してください。
(3)購入した福祉用具の概要を記載したカタログの写し
商品名、価格、型番、製造事業者名が記載されているもの。なお、特注品を購入した場合は、費用の
内訳書、図面、完成品の写真を添付してください。
(4)福祉用具利用計画書の写し
福祉用具専門相談員が作成したもの。
(5)医学的な所見が確認できる書類の写し(※排泄予測支援機器のみ)
(6)排泄予測支援機器確認調書(※排泄予測支援機器のみ)
(7)介護保険被保険者証又は健康保険被保険者証若しくは委任状
(8)被保険者本人のマイナンバーを確認できる書類
個人番号カード・通知カードなど
(9)窓口に来られる方(被保険者や代理人の方)の身元を確認できる書類
《1点でよいもの》
個人番号カード・運転免許証・身体障害者手帳・居宅介護支援専門員証など
《2点以上必要なもの(上記の提示が困難な場合)》
介護保険被保険者証・健康保険被保険者証・介護保険負担割合証など
*郵送で申請される場合、身元を確認するための書類は、写しを提出してください。
(10)請求書 (※現金払いの方のみ提出が必要です。)
4.申請にあたり注意していただくこと
a.申請時、居宅介護支援専門員証や福祉用具専門相談員指定講習会の修了証等の提示を求める場
合があります。郵送で申請する場合は、その写しを必ず添付してください。
b.支給限度基準額は、同一年度で10万円です。
c.一度、福祉用具購入費が支給された場合、以後同一種目の特定福祉用具について、福祉用具購入
費は支給されません。
d.すでに購入した特定福祉用具が破損した場合は、一度福祉用具購入費が支給された特定福祉用具
であっても、支給対象となる場合がありますので、破損の状況がわかる写真等を添付してください。
なお、通常使用・経年劣化によらない破損や、単に古くなったことなどによる購入は対象外です。
お問い合わせ先
市民福祉部 長寿支援課 介護保険係
電話0993-22-2111